국민건강보험법 제44조 제2항은 요양급여를 받는 자의 본인일부부담금의 총액이 본인부담상한액을 초과한 경우에는 국민건강보험공단이 그 초과금액을 부담하도록 하는 ‘본인부담상한제’를 정하고 있습니다. 이 제도에 따라 실손의료보험의 피보험자가 일단 부담하였다가 추후 국민건강보험공단으로부터 환급받는 환급금이 실손의료보험의 담보 대상인지를 둘러싼 분쟁이 잇따르고 있습니다.
실손의료보험 표준약관 개정으로 위 환급금이 담보 대상이 아님을 명시한 약관 하에서도 해당 약관 조항이 무효임을 전제로 한 분쟁이 있어 왔는데, 최근 보험자의 주장을 받아들인 항소심 판결에 대한 상고가 기각됨으로써 개정 후 약관 관련 분쟁은 일단락된 것으로 평가됩니다. 개정 전 약관 관련 분쟁에서는 법원의 판단이 엇갈리고 있는데, 지평 보험팀은 실손의료보험의 본질과 실손 여부가 문제되는 여러 구체적인 상황에 대한 치밀한 분석을 통해 법원을 설득하여 “실손의료보험의 피보험자가 요양기관에 부담하는 본인부담금 중 본인부담금 상한제에 따라 건강보험공단으로부터 환급받는 금액에 해당하는 부분은 피보험자가 실제로 부담하는 의료비에 해당하지 아니하므로, 실손의료보험의 보상 대상이 된다고 볼 수 없다”는 제1심 판결을 다수 이끌어 내고 있습니다. 다만, 항소심 단계에서는 약관의 작성자 불이익 해석 원칙 등을 이유로 반대의 결론을 내린 판결례가 다수 있어, 이 분쟁이 어떻게 정리될지는 좀더 지켜보아야 하는 상황입니다.
실손의료보험 표준약관 개정으로 위 환급금이 담보 대상이 아님을 명시한 약관 하에서도 해당 약관 조항이 무효임을 전제로 한 분쟁이 있어 왔는데, 최근 보험자의 주장을 받아들인 항소심 판결에 대한 상고가 기각됨으로써 개정 후 약관 관련 분쟁은 일단락된 것으로 평가됩니다. 개정 전 약관 관련 분쟁에서는 법원의 판단이 엇갈리고 있는데, 지평 보험팀은 실손의료보험의 본질과 실손 여부가 문제되는 여러 구체적인 상황에 대한 치밀한 분석을 통해 법원을 설득하여 “실손의료보험의 피보험자가 요양기관에 부담하는 본인부담금 중 본인부담금 상한제에 따라 건강보험공단으로부터 환급받는 금액에 해당하는 부분은 피보험자가 실제로 부담하는 의료비에 해당하지 아니하므로, 실손의료보험의 보상 대상이 된다고 볼 수 없다”는 제1심 판결을 다수 이끌어 내고 있습니다. 다만, 항소심 단계에서는 약관의 작성자 불이익 해석 원칙 등을 이유로 반대의 결론을 내린 판결례가 다수 있어, 이 분쟁이 어떻게 정리될지는 좀더 지켜보아야 하는 상황입니다.
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2025.06.19
