법무법인[유] 지평 || [보험] 공무상 재해를 당한 공무원이 가해자 측 보험회사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 지급받아 기지급된 공무상요양비를 반환한 경우 그 반환금액에 관한 실손의료보험 보험금 지급이 인정되는지가 문제된 사례

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[보험] 공무상 재해를 당한 공무원이 가해자 측 보험회사로부터 향후치료비 명목의 합의금을 지급받아 기지급된 공무상요양비를 반환한 경우 그 반환금액에 관한 실손의료보험 보험금 지급이 인정되는지가 문제된 사례

2026.08.12

<div style="text-align: justify;">[대법원 2026. 8. 12. 선고 2023다282927 판결] 
 
원고는 지방자치단체 소속 공무원으로 공무상 재해에 해당하는 교통사고를 당하여 가해자 측 자동차보험회사로부터 향후치료비 등을 포함한 보험금을 지급받아 합의했고(이하 ‘이 사건 합의’), 공무원연금공단에 그 향후치료비 상당액의 기지급 공무상요양비를 반환했습니다.  피고는 실손의료비 특별약관을 포함한 공무원단체 상해보험계약의 보험자인데, 원고에게 치료비 등 보험금을 지급하는 한편 위 공무원연금공단에 반환된 금액에 관하여는 원고가 실제로 지출한 치료비가 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 않았습니다. 
 
이러한 사실관계에서 원심은 이 사건 합의에 따라 원고에게 지급된 향후치료비는 ‘합의금’으로서 실손의료비 특별약관에서 말하는 의료비가 아니므로, 원고가 공무원연금공단에 공무상요양비를 반환함으로써 같은 금액 상당의 입원의료비를 실제로 부담하였다고 봄이 합리적이라고 보아, 위 반환한 부분에 관한 피고의 실손의료비 보험금 지급책임을 인정했습니다. 
 
대법원은 실손의료보험은 피보험자가 질병이나 상해로 인하여 병원에서 치료 등을 받은 경우에 의료비 명목으로 지출한 진료비 및 처방조제비를 보상하는 손해보험의 일종으로, 실손의료비 특별약관에 따른 보험금 지급대상은 공무원 재해보상제도에서 정한 기준에 따라 피보험자 본인이 부담하도록 산정되는 부분으로서 실제로 피보험자가 부담한 금액인데, 제3자가 이미 동일한 사유에 관하여 수급권자에게 손해를 배상하였다는 이유로 그 범위에서 공무원연금공단이 지급하지 않는 급여 부분을 가리켜 ‘피보험자가 부담하는 부분’이라고 할 수는 없고, 이는 공무원연금공단이 제3자의 손해배상 사실을 간과하고 동일한 사유로 급여를 지급하였다가 사후에 반환받은 경우에도 마찬가지라고 판시했습니다. 
 
대법원은 원고가 가해자 측 자동차보험회사로부터 지급받은 합의금 중 향후치료비는 원고의 치료비에 대한 손해배상금으로 지급된 것이므로, 원고가 그 향후치료비 상당액의 공무상요양비를 공무원연금공단에 반환하였다고 하더라도 이를 피보험자인 원고가 실제로 부담하는 부분 또는 실손의료비 특별약관에서 보상하기로 한 손해라고 볼 수 없다고 보아, 위 반환으로 원고가 의료비를 실제로 부담하게 되었다는 전제에서 보험금 지급의무를 인정한 원심을 파기ㆍ환송했습니다. 
 
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