이른바 실손보험 청구 간소화와 관련하여, 보험업법이 보험회사로 하여금 실손의료보험의 보험금 청구를 위한 전산 시스템을 구축ㆍ운영하도록 하고, 보험계약자나 피보험자 등이 요양기관에 보험금 청구와 관련된 서류를 보험회사에 전자적으로 전송해 줄 것을 요청할 수 있도록 하는 등 현행 제도의 운영상 나타난 일부 미비점을 개선ㆍ보완하는 내용으로 개정되었습니다(법률 제19780호, 2023. 10. 24. 공포, 10. 25. 시행). 신설된 보험업법의 주요 조항의 내용은 다음과 같습니다.
위와 같은 내용으로 보험업법이 개정되며, 보험업법 시행령도 함께 개정되었습니다(대통령령 제34960호, 2024. 10. 22. 공포, 2024. 10. 25. 시행). 실손의료보험의 보험계약자 등이 보험금 청구를 위한 서류를 보험회사에 전송하여 줄 것을 요양기관에 요청하는 경우에는 피보험자의 진료내역 및 보험금을 청구할 보험회사를 확인하도록 하고, 그 요청을 받은 요양기관은 암호화 등 안전성 확보 및 개인정보 보호 등을 위한 조치를 하여 보험회사에 해당 서류를 전송하도록 하며, 실손전산시스템에 장애가 발생하거나 보수ㆍ점검 등으로 전송을 할 수 없는 등의 사유가 있는 경우에는 보험계약자 등으로부터 요청받은 서류의 전송을 하지 않을 수 있도록 하는 등 법률에서 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하려는 것입니다.
다운로드 : 보험업법 시행령
제102조의6(실손의료보험계약의 보험금 청구를 위한 서류 전송) ① 실손의료보험(실제로 부담한 의료비만을 지급하는 제3보험상품을 말한다. 이하 같다)계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 보험금을 청구하기 위하여 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관(이하 “요양기관”이라 한다)으로 하여금 진료비 계산서ㆍ영수증, 진료비 세부산정내역 등 보험금 청구에 필요한 서류로서 금융위원회가 정하여 고시하는 서류를 보험계약자가 실손의료보험계약을 체결한 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청할 수 있다.
② 제1항의 요청을 받은 요양기관은 「의료법」 제21조 및 「약사법」 제30조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 요청 방법과 절차, 전송방식 등에 관하여 필요한 세부사항은 대통령령으로 정한다.
제102조의7(실손의료보험계약의 서류 전송을 위한 전산시스템의 구축ㆍ운영 등) ① 보험회사는 제102조의6제1항에 따른 업무를 수행하기 위하여 필요한 전산시스템을 구축ㆍ운영하여야 한다.
② 보험회사는 제1항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 업무를 공공성ㆍ보안성ㆍ전문성 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 전송대행기관(이하 “전송대행기관”이라 한다)에 위탁하거나 직접 수행할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 비용은 보험회사가 부담한다.
④ 보험회사(제2항에 따라 업무를 위탁한 경우 전송대행기관을 포함한다)는 요양기관 등과 제1항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 사항을 협의하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 위원회를 구성ㆍ운영할 수 있다.
⑤ 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 업무에 종사하거나 종사한 사람은 그 업무를 수행하는 과정에서 알게 된 정보 또는 자료를 누설하거나 제102조의6제1항에 따른 서류 전송 업무 외의 용도로 사용 또는 보관하여서는 아니 된다.
⑥ 제1항 및 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영, 업무위탁의 범위ㆍ방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 금융위원회가 정하여 고시한다.
② 제1항의 요청을 받은 요양기관은 「의료법」 제21조 및 「약사법」 제30조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 요청 방법과 절차, 전송방식 등에 관하여 필요한 세부사항은 대통령령으로 정한다.
제102조의7(실손의료보험계약의 서류 전송을 위한 전산시스템의 구축ㆍ운영 등) ① 보험회사는 제102조의6제1항에 따른 업무를 수행하기 위하여 필요한 전산시스템을 구축ㆍ운영하여야 한다.
② 보험회사는 제1항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 업무를 공공성ㆍ보안성ㆍ전문성 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 전송대행기관(이하 “전송대행기관”이라 한다)에 위탁하거나 직접 수행할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 비용은 보험회사가 부담한다.
④ 보험회사(제2항에 따라 업무를 위탁한 경우 전송대행기관을 포함한다)는 요양기관 등과 제1항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 사항을 협의하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 위원회를 구성ㆍ운영할 수 있다.
⑤ 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 업무에 종사하거나 종사한 사람은 그 업무를 수행하는 과정에서 알게 된 정보 또는 자료를 누설하거나 제102조의6제1항에 따른 서류 전송 업무 외의 용도로 사용 또는 보관하여서는 아니 된다.
⑥ 제1항 및 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영, 업무위탁의 범위ㆍ방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 금융위원회가 정하여 고시한다.
위와 같은 내용으로 보험업법이 개정되며, 보험업법 시행령도 함께 개정되었습니다(대통령령 제34960호, 2024. 10. 22. 공포, 2024. 10. 25. 시행). 실손의료보험의 보험계약자 등이 보험금 청구를 위한 서류를 보험회사에 전송하여 줄 것을 요양기관에 요청하는 경우에는 피보험자의 진료내역 및 보험금을 청구할 보험회사를 확인하도록 하고, 그 요청을 받은 요양기관은 암호화 등 안전성 확보 및 개인정보 보호 등을 위한 조치를 하여 보험회사에 해당 서류를 전송하도록 하며, 실손전산시스템에 장애가 발생하거나 보수ㆍ점검 등으로 전송을 할 수 없는 등의 사유가 있는 경우에는 보험계약자 등으로부터 요청받은 서류의 전송을 하지 않을 수 있도록 하는 등 법률에서 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 정하려는 것입니다.
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