법무법인[유] 지평 || 4인실 이상의 일반병실을 갖추지 않은 한방병원이 이른바 ‘E코드’를 사용하여 2~3인실 입원료 전액을 자동차보험진료수가로 청구하여 수령한 사안에서, 보험사를 대리하여 한방병원에 과다 지급분의 반환을 구한 부당이득반환 청구 소송에서 일부 승소한 사례

업무사례|보험

4인실 이상의 일반병실을 갖추지 않은 한방병원이 이른바 ‘E코드’를 사용하여 2~3인실 입원료 전액을 자동차보험진료수가로 청구하여 수령한 사안에서, 보험사를 대리하여 한방병원에 과다 지급분의 반환을 구한 부당이득반환 청구 소송에서 일부 승소한 사례

2026.09.22

<div style="text-align: justify;">한방병원을 운영하는 피고는 애초에 4인실 이상의 병상을 갖추지 않았음에도, 부득이하게 2~3인실에 입원하는 경우 입력하는 ‘E코드’를 통해 2~3인실 입원료 중 본인일부부담금 상당액을 공제한 차액이 아닌 입원료 전액을 진료수가로 청구하여 보험사인 원고로부터 위 금액 상당의 보험금을 지급받았습니다.  위와 같이 과다 지급된 진료수가의 부당성에 대하여 원고는 건강보험심사평가원에 이의를 제기하였고, 원고는 기 지급된 보험금 일부의 반환을 구하는 소를 제기하였습니다.<br />
<br />
지평 보험팀은 원고를 대리하여, △ 자동차보험진료수가 기준과 국토교통부의 유권해석 및 건강보험심사평가원의 관련 규정 등에 비추어 ‘E코드’는 4인실 이상의 일반병실을 갖춘 의료기관에서 그 병실이 부족한 경우에 적용되는 것이지, 애초에 4인실 이상의 일반병실이 존재하지 않는 의료기관에서 2~3인실 입원료 전액을 청구할 수 있는 근거가 될 수 없다는 점, △ 피고가 ‘E코드’를 사용하여 지급받은 진료수가 중 본인일부부담금 상당액은 관련 법령의 취지에 반하여 법률상 원인 없이 과다하게 지급받은 것이거나 자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의5에 따른 정산의 대상에 해당한다는 점 등을 주장하였습니다.<br />
<br />
법원은 지평의 주장을 일부 받아들여, △ 4인실 이상의 일반병실을 갖추지 않은 피고의 한방병원이 ‘E코드’를 사용하여 2~3인실 입원료 전액을 청구한 것은 관련 법령의 취지에 반하여 원고로부터 법률상 원인 없이 과다하게 지급받은 것이고 자동차손해배상 보장법 시행규칙 제6조의5 제3항에 따라 정산의 대상이 된다고 판단하였으며, △ 건강보험심사평가원이 원고의 이의제기를 수용한 범위 내에서 기 지급된 진료수가 상당액의 반환 청구를 인용하였습니다.<br />
<br />
이 판결은 4인실 이상의 일반병실을 갖추지 않은 한방병원이 ‘E코드’를 사용하여 2~3인실 입원료 전액을 자동차보험진료수가로 청구하는 것은 허용되지 않으며, 그와 같이 과다 지급된 진료수가는 보험회사가 건강보험심사평가원에 대한 이의제기를 거쳐 정산금으로 반환받을 수 있음을 명확히 하였다는 점에서 의미가 있습니다.  유사한 진료수가 과다청구 사안에서 보험회사의 반환 청구를 뒷받침하는 선례로 활용할 수 있을 것으로 보입니다.</div>

사모펀드 · PE T사(PEF운용사)를 대리하여 PEF 및 SPC를 통한 B사(화장품원료 제조업체) 경영권 인수 자문 2026.09.04

목록으로

JIPYONG 법무법인[유] 지평

관련 업무분야

관련 업무분야

SHARE

면책공고

유한책임