법무법인[유] 지평 || 임상의사인 주치의가 병리의학과 전문의의 조직검사 결과와 다르게 진단하는 것은 보험약관상 암의 진단확정에 포함되지 않는다고 보아, 임상의사에 의한 방광암 진단에도 불구하고 보험회사에게 암치료보험금 지급 의무가 없다고 판단한 사례

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임상의사인 주치의가 병리의학과 전문의의 조직검사 결과와 다르게 진단하는 것은 보험약관상 암의 진단확정에 포함되지 않는다고 보아, 임상의사에 의한 방광암 진단에도 불구하고 보험회사에게 암치료보험금 지급 의무가 없다고 판단한 사례

2025.10.02

<div style="text-align: justify;">지평 보험팀은 피보험자에게 암치료보험금 지급사유인 암의 진단확정이 있었는지 여부가 문제된 사건에서 보험사를 대리하여 보험수익자인 원고의 보험금 청구를 기각하는 보험사 승소 판결을 받았습니다. 
 
원고는 2011. 9.경 피고 보험사와 자신의 배우자 A를 피보험자로, 자신을 보험수익자로 하는 암보험계약을 체결하였습니다.  이 사건 보험계약에 의하면 피고는 피보험자가 암보장개시일 이후에 암으로 진단확정되었을 때 암치료보험금을 지급하여야 합니다.  이 사건 보험계약 약관 제3조 제6항에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있었습니다. 
 
A는 2022. 9.경 B병원에서 경요도적 방광종양절제술을 받았고, 수술 후 조직검사 결과 위 병원 소속 병리전문의 C로부터 ‘비침윤성 유두상 요로세포암종, 고등급’이라는 진단을 받았습니다.  그러나 A는 그 직후 위 병원 소속 비뇨기과 전문의 D로부터 주 상병 ‘방광암’, 질병분류기호 ‘C67.9’라는 진단을 받았습니다.  D가 발급한 진단서에는 ‘수술 후 조직병리검사 결과에서 점막내 요로상피세포암(Ta, high grade)으로 확진되었으며, 이는 형태학적인 분류코드상 D09에 해당하지만 재발 가능성과 빈도가 높아 임상적인 치료와 추적관찰이 T1병기와 동일하여 임상적으로 C67코드로 보는 것이 타당하다고 사료됨.  단 비뇨의학과적 진단에 한함’이라는 내용이 기재되어 있었습니다. 
 
원고는 A가 방광암으로 진단받았음을 이유로 피고에게 암치료보험금을 청구하였으나 피고는 A의 질병이 제자리암(상피내암, 질병분류기호 D09.0)에 해당한다는 이유로 상피내암에 대한 보험금만 지급하고 방광암에 대한 보험금 지급은 거절하였습니다.  이에 원고가 암치료보험금 지급을 구하는 이 사건 소를 제기하였습니다. 
 
지평 보험팀은 “임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 없이, 또는 병리검사 결과와 다르게 진단을 하는 것은 보험약관의 해석에 비추어 암의 진단확정에 포함되지 않는다”는 법리와 더불어, 병리전문의 C가 A의 질병에 대해 ‘비침윤성 유두상 요로세포암종, 고등급’이라고 진단하였고 이는 제자리암(상피내암, 질병분류기호 D09.0)에 해당하는 점을 들어 임상의사인 D가 병리의학과 전문의 C의 조직검사 결과와 다르게 방광암(C67.9)으로 진단한 것은 이 사건 보험계약 약관에서 정한 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 자에 의한 ‘암의 진단확정’이라고 볼 수 없다고 주장하였습니다. 
 
법원은 지평 보험팀의 주장을 받아들여, 피보험자 A에게 발병한 질병이 방광암(C67)에 해당한다는 취지의 비뇨기과 전문의 D의 진단 및 감정의(마찬가지로 비뇨기과 전문의였습니다)의 감정의견에도 불구하고, 비뇨기과 전문의 D의 진단이 이 사건 보험계약 약관에 의한 암의 진단확정에 해당하지 않는다고 판단하여 암의 진단확정이 있었음을 전제로 하는 원고의 청구를 기각하였습니다.</div>

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