[대법원 2024. 10. 31. 선고 2023다240916 판결]
대법원은 ‘지인할인’으로 감액된 금액은 2013. 4. 개정 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험계약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 판단했습니다.
피보험자인 피고는 2005. 10. 17. 보험자인 원고와 사이에 실손의료보험상품인 ‘입원의료비 담보(365일 한도) 특별약관’(이하 ‘이 사건 특약’)이 포함된 보험계약을 체결했습니다. 이 사건 특약은 보험금 지급사유를 “회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 금액을 한도로 보상하여 드립니다”라고 정하고 있었습니다(이하 ‘이 사건 약관조항’). 피고가 입원치료를 받은 후 ‘지인할인’ 명목으로 할인받은 금원을 포함한 입원의료비에 대해 원고에게 보험금을 청구하였고, 원고는 병원에서 지인할인 명목으로 할인받은 금원은 피고가 실제 지출하지 않은 것이므로 이 사건 특약에 따른 보상대상이 아니라고 주장하며 피고를 상대로 채무부존재 확인의 소를 제기했습니다.
원심은 2013. 4. 개정 표준약관은 입원의료비 등 보상금액에 대하여 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라고 명시하여 지인할인 등에 의하여 감면된 의료비가 보상금액에 포함되지 아니하는 것으로 명백히 해석되지만, 이 사건 약관조항은 보험금 지급의 기준이 되는 부분을 ‘피보험자가 부담하는 비용 전액(본인부담분과 비급여 부분)’이라고만 정하고 있어, 그 뜻이 명확하지 아니하여 고객인 피고에게 유리하게 해석하여야 할 것이라는 이유로 이 사건 특약에 따른 보험금은 지인할인에 의하여 감면된 후 피고가 실제로 부담한 의료비가 아니라 지인할인에 의하여 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다고 보아, 원고의 청구를 기각했습니다.
그러나 대법원은 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다고 판시하며, 이 사건 약관조항 문언의 내용과 의미, 국민건강보험법에 따른 비급여 진료비용의 의미와 성격, 이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면, 이 사건 약관조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료행위에 대하여 피보험자가 의료기관과의 구체적인 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 봄이 타당하고, 피보험자가 의료기관으로부터 할인받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다고 보아 원심을 파기 환송했습니다.
대법원은 ‘지인할인’으로 감액된 금액은 2013. 4. 개정 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험계약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 판단했습니다.
피보험자인 피고는 2005. 10. 17. 보험자인 원고와 사이에 실손의료보험상품인 ‘입원의료비 담보(365일 한도) 특별약관’(이하 ‘이 사건 특약’)이 포함된 보험계약을 체결했습니다. 이 사건 특약은 보험금 지급사유를 “회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 금액을 한도로 보상하여 드립니다”라고 정하고 있었습니다(이하 ‘이 사건 약관조항’). 피고가 입원치료를 받은 후 ‘지인할인’ 명목으로 할인받은 금원을 포함한 입원의료비에 대해 원고에게 보험금을 청구하였고, 원고는 병원에서 지인할인 명목으로 할인받은 금원은 피고가 실제 지출하지 않은 것이므로 이 사건 특약에 따른 보상대상이 아니라고 주장하며 피고를 상대로 채무부존재 확인의 소를 제기했습니다.
원심은 2013. 4. 개정 표준약관은 입원의료비 등 보상금액에 대하여 ‘본인이 실제로 부담한 금액’이라고 명시하여 지인할인 등에 의하여 감면된 의료비가 보상금액에 포함되지 아니하는 것으로 명백히 해석되지만, 이 사건 약관조항은 보험금 지급의 기준이 되는 부분을 ‘피보험자가 부담하는 비용 전액(본인부담분과 비급여 부분)’이라고만 정하고 있어, 그 뜻이 명확하지 아니하여 고객인 피고에게 유리하게 해석하여야 할 것이라는 이유로 이 사건 특약에 따른 보험금은 지인할인에 의하여 감면된 후 피고가 실제로 부담한 의료비가 아니라 지인할인에 의하여 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다고 보아, 원고의 청구를 기각했습니다.
그러나 대법원은 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다고 판시하며, 이 사건 약관조항 문언의 내용과 의미, 국민건강보험법에 따른 비급여 진료비용의 의미와 성격, 이 사건 특약이 담보하는 보험목적의 성질과 손해보험제도의 원칙 등을 고려하면, 이 사건 약관조항은 국민건강보험법에 따른 비급여 진료행위에 대하여 피보험자가 의료기관과의 구체적인 계약에 따라 실제로 부담하는 비급여 진료비용을 담보한다고 봄이 타당하고, 피보험자가 의료기관으로부터 할인받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다고 보아 원심을 파기 환송했습니다.
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