지평 보험팀은 A보험사를 대리하여 피보험자 B측을 상대로 티눈 제거를 위한 냉동응고술로 지급받은 십수억 원의 보험금에 대한 부당이득반환 및 보험계약 무효확인의 소를 제기하여 인용 판결을 받았습니다.
B는 A보험사와 수술 1회당 30만 원의 보험금을 지급할 것을 내용으로 하는 보험계약을 체결하고 수년간 티눈 제거를 위한 냉동응고술을 받고 질병수술비를 청구해 십수억 원의 보험금을 지급받았습니다.
지평 보험팀은 A보험사를 대리하여 위 보험계약은 B가 보험금을 부정취득할 목적으로 체결한 계약으로 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효임을 주장하였습니다. 그 근거로 B가 비교적 젊은 나이로 보험계약 체결 무렵 별다른 소득이 없었던 점, B가 매월 납입하여야 하는 보험료의 규모가 소득에 비해 과다한 점, 위 보험계약 체결 후 냉동응고술에 따른 보험금 청구 횟수가 급격하게 증가한 점, 진료기록에서 확인되는 의사의 치료 간격 권고에도 불구하고 B가 다른 의료기관을 찾아 필요 이상으로 냉동응고술을 받은 점 등의 사정을 구체적으로 주장ㆍ증명하였습니다. 지평 보험팀은 B가 선행 사건에서 위 보험계약에 따른 보험금을 청구하여 인용 판결을 받았더라도 선행 판결의 기판력이 이 사건에 미치지 않는다는 점도 적극적으로 주장하였습니다.
법원은 B가 매일같이 여러 의료기관을 방문에 냉동응고술을 받고, 그것도 약한 강도로 기간과 횟수를 인위적으로 늘려 사실상 무한정 받아온 행태를 보면 보험사고를 가장하거나 그 정도를 실제보다 과장하여 보험금을 부정취득할 목적이 있었다고 추단된다고 판단하였습니다. 또 선행 판결의 기판력은 위 보험계약에 따라 해당 보험금 청구권이 있다는 것에 한정될 뿐 위 보험계약이 유효라는 점에까지 미치는 것은 아니며, A보험사의 보험금 지급이 비채변제에 해당하지 않는다는 이유로, A보험사의 부당이득반환청구와 무효확인청구를 모두 인용하였습니다.
냉동응고술은 금융감독원이 2021년 주요 과잉진료 항목으로 분류하는 등 과다한 보험금 지급 문제가 지속적으로 제기되어 왔으나, 법원은 냉동응고술이 수술에 해당한다고 일관되게 판시하여 보험사의 보험금 지급 의무를 인정해 왔습니다. 이 판결은 과다하게 받은 냉동응고술에 대하여 보험금 부정취득 목적을 추단하여 기지급 보험금의 부당이득반환을 인정하였다는 점에서 의의가 있습니다.
B는 A보험사와 수술 1회당 30만 원의 보험금을 지급할 것을 내용으로 하는 보험계약을 체결하고 수년간 티눈 제거를 위한 냉동응고술을 받고 질병수술비를 청구해 십수억 원의 보험금을 지급받았습니다.
지평 보험팀은 A보험사를 대리하여 위 보험계약은 B가 보험금을 부정취득할 목적으로 체결한 계약으로 선량한 풍속 기타 사회질서에 반하여 무효임을 주장하였습니다. 그 근거로 B가 비교적 젊은 나이로 보험계약 체결 무렵 별다른 소득이 없었던 점, B가 매월 납입하여야 하는 보험료의 규모가 소득에 비해 과다한 점, 위 보험계약 체결 후 냉동응고술에 따른 보험금 청구 횟수가 급격하게 증가한 점, 진료기록에서 확인되는 의사의 치료 간격 권고에도 불구하고 B가 다른 의료기관을 찾아 필요 이상으로 냉동응고술을 받은 점 등의 사정을 구체적으로 주장ㆍ증명하였습니다. 지평 보험팀은 B가 선행 사건에서 위 보험계약에 따른 보험금을 청구하여 인용 판결을 받았더라도 선행 판결의 기판력이 이 사건에 미치지 않는다는 점도 적극적으로 주장하였습니다.
법원은 B가 매일같이 여러 의료기관을 방문에 냉동응고술을 받고, 그것도 약한 강도로 기간과 횟수를 인위적으로 늘려 사실상 무한정 받아온 행태를 보면 보험사고를 가장하거나 그 정도를 실제보다 과장하여 보험금을 부정취득할 목적이 있었다고 추단된다고 판단하였습니다. 또 선행 판결의 기판력은 위 보험계약에 따라 해당 보험금 청구권이 있다는 것에 한정될 뿐 위 보험계약이 유효라는 점에까지 미치는 것은 아니며, A보험사의 보험금 지급이 비채변제에 해당하지 않는다는 이유로, A보험사의 부당이득반환청구와 무효확인청구를 모두 인용하였습니다.
냉동응고술은 금융감독원이 2021년 주요 과잉진료 항목으로 분류하는 등 과다한 보험금 지급 문제가 지속적으로 제기되어 왔으나, 법원은 냉동응고술이 수술에 해당한다고 일관되게 판시하여 보험사의 보험금 지급 의무를 인정해 왔습니다. 이 판결은 과다하게 받은 냉동응고술에 대하여 보험금 부정취득 목적을 추단하여 기지급 보험금의 부당이득반환을 인정하였다는 점에서 의의가 있습니다.