지평 보험팀은 원고가 질병입원의료비 명목으로 도수치료비를 포함한 보험금의 지급을 구한 사건에서 보험사를 대리하여 승소 판결을 받았습니다.
원고는 A한방병원에서 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’, ‘양쪽 원발성 무릎관절증’ 진단을 받고 입원하여 도수치료 등의 치료를 받았습니다. 그 후 원고는 보험사에게 보험금을 청구하였으나, 보험사는 위 도수치료에 질병 치료의 목적이 있다고 볼 수 없다는 제3의료기관의 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하였습니다. 원고는 A한방병원 의사의 소견에 따라 도수치료를 받았으므로 질병 치료의 목적이 분명하다고 다투면서 보험금 청구소송을 제기하였습니다.
지평 보험팀은 제1심에서 원고에 대한 진단의 기초가 되는 객관적 검사결과가 충분하지 않으므로 A한방병원에서 받은 도수치료는 질병 치료의 목적이 없다고 주장하였고, 제1심은 위와 같은 주장을 받아들여 원고의 청구를 기각하였습니다.
지평 보험팀은 항소심에서 A한방병원에서 받은 치료의 실질이 입원치료라고 볼 수 없다는 주장을 추가하였습니다. 지평은 △ 원고가 한 병원에서 입원치료를 받고 퇴원한 직후 다른 병원에 같은 병명으로 연달아 입원하였고, A한방병원에 입원하기 직전 병원의 퇴원간호계획지에는 ‘퇴원 시 상태’가 ‘회복’으로 체크되어 있는 사실, △ A한방병원은 혈액검사, 소변검사, 간 기능검사만을 시행하여 ‘신경뿌리통증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 등으로 진단하고 별도의 검사 없이 도수치료를 시행하여 원고가 입원치료가 필요한 상태였음을 인정할 만한 객관적 검사 자료가 없다는 사실, △ A한방병원에 입원하여 받은 침술, 부항술 등 한방치료와 도수치료 등은 통원으로도 충분히 가능한 치료인 사실 등을 구체적으로 밝혀 A한방병원에서 받은 도수치료 등의 치료에는 입원의 필요성이 인정되지 않음을 자세하게 주장ㆍ증명하였습니다.
한편, 원고는 A한방병원에서 받은 치료의 실질이 입원치료가 아니더라도 최소한 질병통원의료비는 인정되어야 한다고 주장하였습니다. 이에 지평 보험팀은 보험약관상 질병입원의료비의 경우와 달리 질병통원의료비의 경우 한방병원에서의 통원치료에 따라 발생한 의료비는 보험사가 보상하는 손해에서 제외된다고 반박하였습니다.
항소심은 지평의 주장을 모두 받아들여 원고의 질병입원의료비 명목의 보험금 청구와 질병통원의료비 명목의 보험금 청구를 전부 기각하였습니다.
의사의 소견에 따른 치료이더라도 객관적인 검사 결과가 충분하지 않다면 그 진단 사실만으로 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없고, 입원의 필요성을 엄격하게 판단하여야 한다는 기존 판례의 법리를 재확인한 사례라는 점에서 의미가 있습니다.
원고는 A한방병원에서 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’, ‘양쪽 원발성 무릎관절증’ 진단을 받고 입원하여 도수치료 등의 치료를 받았습니다. 그 후 원고는 보험사에게 보험금을 청구하였으나, 보험사는 위 도수치료에 질병 치료의 목적이 있다고 볼 수 없다는 제3의료기관의 자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하였습니다. 원고는 A한방병원 의사의 소견에 따라 도수치료를 받았으므로 질병 치료의 목적이 분명하다고 다투면서 보험금 청구소송을 제기하였습니다.
지평 보험팀은 제1심에서 원고에 대한 진단의 기초가 되는 객관적 검사결과가 충분하지 않으므로 A한방병원에서 받은 도수치료는 질병 치료의 목적이 없다고 주장하였고, 제1심은 위와 같은 주장을 받아들여 원고의 청구를 기각하였습니다.
지평 보험팀은 항소심에서 A한방병원에서 받은 치료의 실질이 입원치료라고 볼 수 없다는 주장을 추가하였습니다. 지평은 △ 원고가 한 병원에서 입원치료를 받고 퇴원한 직후 다른 병원에 같은 병명으로 연달아 입원하였고, A한방병원에 입원하기 직전 병원의 퇴원간호계획지에는 ‘퇴원 시 상태’가 ‘회복’으로 체크되어 있는 사실, △ A한방병원은 혈액검사, 소변검사, 간 기능검사만을 시행하여 ‘신경뿌리통증을 동반한 요추 및 기타 추간판장애’ 등으로 진단하고 별도의 검사 없이 도수치료를 시행하여 원고가 입원치료가 필요한 상태였음을 인정할 만한 객관적 검사 자료가 없다는 사실, △ A한방병원에 입원하여 받은 침술, 부항술 등 한방치료와 도수치료 등은 통원으로도 충분히 가능한 치료인 사실 등을 구체적으로 밝혀 A한방병원에서 받은 도수치료 등의 치료에는 입원의 필요성이 인정되지 않음을 자세하게 주장ㆍ증명하였습니다.
한편, 원고는 A한방병원에서 받은 치료의 실질이 입원치료가 아니더라도 최소한 질병통원의료비는 인정되어야 한다고 주장하였습니다. 이에 지평 보험팀은 보험약관상 질병입원의료비의 경우와 달리 질병통원의료비의 경우 한방병원에서의 통원치료에 따라 발생한 의료비는 보험사가 보상하는 손해에서 제외된다고 반박하였습니다.
항소심은 지평의 주장을 모두 받아들여 원고의 질병입원의료비 명목의 보험금 청구와 질병통원의료비 명목의 보험금 청구를 전부 기각하였습니다.
의사의 소견에 따른 치료이더라도 객관적인 검사 결과가 충분하지 않다면 그 진단 사실만으로 보험사고가 발생하였다고 단정할 수 없고, 입원의 필요성을 엄격하게 판단하여야 한다는 기존 판례의 법리를 재확인한 사례라는 점에서 의미가 있습니다.
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2025.06.19